7床患兒，李某，男，3歲，支氣管肺炎入院。8床患兒，張某，男，8歲，支原體肺炎入院。醫(yī)囑:李某輸入氨芐青霉素3克加入0.9%生理鹽水250ml靜脈點滴，患兒張某有青霉素過敏史.護(hù)士王某與護(hù)生劉某配好點滴核對無誤來到患兒床邊.核對患兒后，在王某的指導(dǎo)下，劉某扎起止血帶.正在這時，室外有人找護(hù)士王某，王護(hù)士對劉護(hù)生關(guān)照了一聲＂仔細(xì)找靜脈＂就離開了病房.護(hù)生找不到合適的靜脈，轉(zhuǎn)向8床，與患者核對后，靜脈穿刺成功，隨手拿起靠近患兒張某的點滴輸上.在護(hù)生準(zhǔn)備給7床李某輸液找靜脈的過程中，8床患兒訴說心里難受，劉護(hù)生調(diào)慢輸液滴速后去找指導(dǎo)老師王某.王某回病室后，發(fā)現(xiàn)李某的點滴掛到張某的身上，急停輸液此時血壓為70/50mmHg，面色蒼白，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，呼吸60次/分，急告醫(yī)生，按過敏性休克，醫(yī)護(hù)奮力搶救，40分鐘后因搶救無效死亡.

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